이용신청서
이용 대상자	성 명		생년월일
	연락처		장기요양 인정등급
	주 소
급여내용	□ 일반(건강보험) □ 의료급여 수급권자(차상위) □ 국민기초생활수급자
신청인	성 명		생년월일
	주소
	자택전화		휴대전화
	이용자와의 관계		전자우편
희 망 침 실		□ 1인실 □ 2인실 □ 4인실
기 타 사 항
위와 같이 이용을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : 서명(인) 검단메디컬요양원장 귀중
【 개인정보 수집 및 제공동의 안내】 본인은「개인정보 보호법」등 관련 법규에 따라 개인정보를 제공․이용하는 것에 대하여 □동의 / □거부 합니다. 이용 대상자 및 개인정보제공 동의인 : (인)
구비서류	장기요양인정서 사본 1부